國家飛檢來了,檢驗是重點領域!
六部門聯合發文,2024全國醫保專項整治正式啓動。骨科、血透、心内等仍爲各級飛檢關注重點,最高法強勢入場,多部門監管合力再度躍升。
飛檢聚焦六大(dà)重點領域
4月16日,國家醫保局聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、财政部、國家衛生(shēng)健康委發布《關于開(kāi)展醫保基金違法違規問題專項整治工(gōng)作的通知(zhī)》。![1713764596508308.jpg 1713764596508308.jpg](static/picture/1713764596508308.jpg)
本次專項整治的工(gōng)作重點與國家醫保局2023年下(xià)半年例行新聞發布會重點一(yī)脈相承,聚焦醫保基金使用金額大(dà)、存在異常變化的重點藥品耗材,動态監測基金使用情況,重點查處欺詐騙保行爲。
聚焦糾治一(yī)體(tǐ),對骨科、血透、心内、檢查、檢驗、康複理療等重點領域,全面開(kāi)展自查自糾,持續推進問題整改。國家醫保局将制定下(xià)發骨科、血透、心内、檢查、檢驗、康複理療等重點領域問題清單,督促引導定點醫藥機構對照開(kāi)展自查自糾。
《通知(zhī)》指出,國家飛行檢查、省級飛行檢查、市級交叉檢查都要将上述六個領域作爲檢查重點。
自查自糾整改落實情況将與日常監管工(gōng)作“真挂鈎”,自查自糾認真整改到位的,可以視情況考慮将來減少現場檢查頻(pín)次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理,還要作爲監管重點對象。
工(gōng)作安排如下(xià):
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在國家層面發文之前,地方上已有動作。
4月8日,甘肅醫療保局在甘肅省人民醫院召開(kāi)2024年甘肅省基金監管飛行檢查蘭州啓動會,标志(zhì)着2024年甘肅省基金監管飛行檢查正式啓動。
河北(běi)醫保局印發《醫保基金監管效能提升年活動工(gōng)作方案》,明确2024年飛行檢查聚焦重症醫學、麻醉、肺部腫瘤等重點領域,同時開(kāi)展擠占挪用醫保基金問題專項檢查,實現省對市、市對縣全覆蓋。
伴随各地陸續啓動2024飛檢,新一(yī)輪醫院大(dà)檢查已拉開(kāi)序幕。
部門聯動方面,從最初聯合國家衛生(shēng)健康委、公安部開(kāi)展打擊欺詐騙保專項行動“回頭看”,到2023年邀請最高人民檢察院、财政部加入專項整治,2024年又(yòu)邀請最高人民法院加入,行政執法與刑事司法進一(yī)步有效銜接。 根據近期“兩高一(yī)部”發布的《關于辦理醫保騙保刑事案件若幹問題的指導意見》,定點醫藥機構(醫療機構、藥品經營單位)以非法占有爲目的,實施下(xià)列行爲之一(yī),騙取醫療保障基金支出的,對組織、策劃、實施人員(yuán),依照刑法第二百六十六條的規定,以詐騙罪定罪處罰;同時構成其他犯罪的,依照處罰較重的規定定罪處罰: 伴随懲戒标準明顯,針對欺詐騙保的震懾力再度增強。本次專項行動還将聯合财政部門查驗醫療收費(fèi)電子票據,合力落實舉報獎勵制度 ,同時要求各部門加強與紀檢監察部門的銜接配合, 積極移交涉嫌腐敗相關問題線索。 共同構築綜合監管、聯合整治的監管生(shēng)态。
數據賦能的重要性也在專項行動中(zhōng)得到體(tǐ)現。 《通知(zhī)》提到,要發揮好已驗證有效的大(dà)數據模型的作用,實現常态化篩查。結合醫保反欺詐大(dà)數據監管應用試點工(gōng)作,加強藥品追溯碼在醫保基金監管中(zhōng)的應用,探索構建多維度大(dà)數據模型,篩查分(fēn)析深藏數據中(zhōng)的可疑線索,推動大(dà)數據監管取得突破性進展。 在近期召開(kāi)的2024年全國醫保基金違法違規問題專項整治工(gōng)作會議上,“強化數據賦能,構建“事前提醒、事中(zhōng)審核、事後監管”三道大(dà)數據監管防線” 也被列爲重點之一(yī)。 根據官方披露,從人工(gōng)抽單式現場審查到智能審核、智能監控、大(dà)數據監管等現代信息技術手段的綜合應用,監管精準性、實效性實現整體(tǐ)躍升。 2023年通過事中(zhōng)審核實現拒付23.24億元。2023年僅通過對“虛假住院”大(dà)數據模型篩查出的可疑線索開(kāi)展核查,就查實并追回醫保資(zī)金3億餘元 。 國家醫保局介紹,2023年持續推進全覆蓋監督檢查,處理違法違規人員(yuán)32690人,協同公安部門共偵破各類詐騙醫保基金犯罪案件2179起,抓獲犯罪嫌疑人6220名,追繳涉案醫保基金11.4億元。 近年來,欺詐騙保逐步呈現鏈條化、系統化及專業化等傾向。基于多部門聯合整治,以及智能化手段加持,醫保監管的震懾力和精準性全面提升,醫療市場将走向規範化發展。