國家醫保局發文，智能監控所有檢驗科！

國家醫保局9月13日深夜發文！醫保基金“安全”保障新手段，所有醫療機構全覆蓋。此前，國家醫療保障基金飛行檢查貴州啓動會在畢節市召開(kāi)，2023年全國醫療保障基金飛行檢查正式啓動。本次飛行檢查将重點聚焦于醫學影像檢查、臨床檢驗、康複三個領域納入醫保基金支付範圍的醫療服務行爲和醫療費(fèi)用。而且今年醫療反腐聲勢巨大(dà)。長期以來，通過飛行檢查、專項整治和日常監管相結合，醫保基金監管的高壓态勢已逐漸形成，但僅靠常規機制全面覆蓋監管對象仍然不夠，必須采取“非常手段”。

01國家發文：年底前全部上線！影響所有醫療機構

9月13日晚，國家醫療保障局發布《關于進一(yī)步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工(gōng)作的通知(zhī)》（以下(xià)簡稱《通知(zhī)》），到2023年底前全部統籌地區上線智能監管子系統，規範定點醫藥機構服務行爲，初步實現全國智能監控“一(yī)張網”。

對于醫療機構來說，醫保基金智能監管并不陌生(shēng)：2022年，全國醫療保障部門通過智能審核監控拒付和追回醫保基金38.5億元；在國家醫保局開(kāi)展的“虛拟住院”專項檢查中(zhōng)，僅用一(yī)周時間就完成對全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分(fēn)析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元。基于醫保大(dà)數據的智能審核監控，不僅是相關部門督查新手段，也已成爲醫療機構安全規範使用醫保基金的第一(yī)道防線。《通知(zhī)》除要求今年年底前全部上線智能監控子系統外(wài)，還激勵定點醫藥機構主動對接智能監管子系統，系統對接情況與定點醫藥機構年度考核等挂鈎。探索對于主動加強智能監管系統應用、開(kāi)展自查自糾的醫藥機構，給予減少現場檢查頻(pín)次等政策。

此次推進醫保基金智能審核和監控，對定點醫療機構産生(shēng)哪些影響？

影響一(yī)：“兩庫”金标準，劃定違法違規行爲紅線

推進醫保基金智能審核和監控知(zhī)識庫、規則庫(以下(xià)簡稱“兩庫”)建設和落地應用是文件核心目标。2023年5月國家醫保局公開(kāi)發布國家1.0版“兩庫”，形成全國統一(yī)規範的“兩庫”框架體(tǐ)系。知(zhī)識庫是智能審核監控所需的知(zhī)識和依據，包括法律法規、政策規範、醫學藥學知(zhī)識、管理規範等。規則庫是基于知(zhī)識庫對違法違規行爲劃出的“紅線”。

藥品合理使用類：藥品與醫療服務項目不符、藥品兒童專用、藥品兒童禁用、藥品區分(fēn)性别使用、超說明書(shū)用量開(kāi)藥、重複開(kāi)藥、超說明書(shū)适應症用藥、藥品禁忌症、老年人用藥安全、妊娠期及哺乳期用藥安全、藥品相互作用、中(zhōng)藥飲片配伍禁忌。

醫療服務項目合理使用類：無指征檢驗檢查、無指征治療、醫療服務項目兒童專用、醫療服務項目區分(fēn)性别使用、醫療服務項目禁忌症、醫療服務項目超适應症使用。

醫用耗材合理使用類：醫用耗材與醫療服務項目不符、醫用耗材與科室不符、醫用耗材數量超标。 

醫療類部分(fēn)截圖

根據《通知(zhī)》，智能審核和監控數據準确上傳國家醫保信息平台，全面開(kāi)展經辦智能審核，規範定點醫藥機構服務行爲。經辦機構在該過程中(zhōng)對定點醫藥機構上傳的醫保基金結算單據進行審核，對“明确違規”費(fèi)用直接拒付，對發現的疑點問題，及時反饋至定點醫藥機構，由其進行申訴，經溝通反饋後确定的違規費(fèi)用予以拒付。

影響二：每一(yī)天每一(yī)筆都要審核，發現問題自動預警

據悉，醫保經辦機構每天每一(yī)筆結算都要應用智能審核和智能監控“兩庫”進行審核，發現疑點、查出問題。而醫保基金主要以審核結算爲中(zhōng)心節點，劃分(fēn)爲事前提醒、事中(zhōng)審核、事後監管。其中(zhōng)，和定點醫療機構相關的主要在于事前提醒環節。比如兒童用的藥隻能給兒童開(kāi)，假如開(kāi)給成人，系統就會發現違背邏輯，自動發出預警。

需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一(yī)是，嚴格實名就醫、規範診療行爲、規範計費(fèi)收費(fèi)、預警超量開(kāi)藥、預警費(fèi)用申報。

二是，通過身份識别、視頻(pín)監控，嚴格執行實名就醫購藥制度，确保人證相符。

三是，對醫務人員(yuán)違反政策限定和不合理檢查、診療、用藥行爲實時提醒，引導醫務人員(yuán)自覺遵守臨床診療規範和醫保管理政策，依法合規、合理規範開(kāi)展醫療服務和計費(fèi)收費(fèi)。

總體(tǐ)而言，醫療機構可以通過智能監控，對醫務人員(yuán)明顯違規的行爲進行自動提醒和攔截，對可疑違規行爲進行實時提醒。還能幫助醫院發現在内控管理、醫療行爲、收費(fèi)方式上存在的深層次問題，進一(yī)步完善内部管理制度。

02“兩庫”智能監管這些重點你要知(zhī)道！

目前，越來越多定點醫院主動借助智能監控實現自查自糾，這樣減少了違規行爲發生(shēng)，最大(dà)限度減少被事後追責或者懲戒處罰。醫療保障部門以“兩庫”爲依托，對各類監管對象在各種場景下(xià)使用醫療保障基金的情形進行全流程監控。目前，國家鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強内部管理，規範醫藥服務行爲。

以下(xià)這些重點必看：

1.什麽是“兩庫”？知(zhī)識庫

是醫療保障基金智能審核和監控所需知(zhī)識和依據的集合。

規則庫

是基于知(zhī)識庫判斷監管對象相關行爲合法合規合理性的邏輯、參數指标、參考阈值以及判斷等級等的集合。國家醫療保障局負責拟定“兩庫”建設和管理的規範和标準，組織制定、發布“兩庫”框架體(tǐ)系，并進行動态調整。省級、地市級醫療保障行政部門負責推進“兩庫”同步更新和本地化應用。原則上每年度一(yī)次調整。

2.兩庫中(zhōng)的知(zhī)識庫，涉及醫療有哪些？

知(zhī)識庫分(fēn)爲政策類、管理類、醫療類，其中(zhōng)醫療類審核主要是和醫藥學知(zhī)識相關内容，具體(tǐ)見下(xià)圖：醫療保障基金智能審核和監控知(zhī)識庫框架體(tǐ)系（1.0版）

3.兩庫中(zhōng)的規則庫，作爲“紅線”有哪些分(fēn)類？涉及醫療有哪些？

規則庫一(yī)共分(fēn)爲政策類、管理類、醫療類共三類。其中(zhōng)，醫療類規則又(yòu)包括藥品合理使用類、醫療服務項目合理使用類、醫用耗材合理使用類三個子類目。醫療保障基金智能審核和監控規則庫框架體(tǐ)系（1.0）

4.智能審核監控與人工(gōng)有哪些明顯不同？

①審核全面覆蓋。

不僅能對虛假診療、虛假住院、挂床住院等較常發生(shēng)的醫保基金違規情形加以識别防範，而且能對分(fēn)解住院、高套編碼、費(fèi)用轉嫁等DRG/DIP支付方式改革下(xià)新凸顯的違規行爲進行有效監管。智能審核監控實現了對統籌區全域所有定點醫藥機構數據的清洗與審核，這是傳統人工(gōng)審核無法做到的。

②審核速度更快。

智能審核監控能在短時間内完成海量數據的審核工(gōng)作，抽絲剝繭找出潛在的違規行爲。如曾在一(yī)周時間完成全國42萬餘家定點醫療機構近38億條海量數據的篩查分(fēn)析，最終查獲醫藥機構62家，涉案金額高達1.5億元，有效破解了傳統人工(gōng)核查發現難、效率低等難題。

③審核結果準。

智能審核監控基于知(zhī)識庫、規則庫，利用計算機算法從嚴挖掘疑似違規行爲，準确查找可疑醫保基金使用行爲，爲醫保部門進一(yī)步核查提供線索依據。

這部分(fēn)來源：經濟日報（徐偉，作者系國家醫療保障局專家成員(yuán)、中(zhōng)國藥科大(dà)學國際醫藥商(shāng)學院副院長）

5.爲什麽一(yī)定要推進智能審核監控？

當前醫保基金監管面對衆多監管對象、龐大(dà)的資(zī)金量，以及海量的結算數據，靠過去(qù)的人海戰術、手工(gōng)審核、人工(gōng)監管不能适應新形勢的需要。醫保基金智能審核和監控是醫保部門日常審核結算的必備工(gōng)具，也是信息化時代醫保基金監管的重要手段。但各地智能監管子系統建設應用進度不平衡，應用成效差異較大(dà)，國家1.0版“兩庫”落地應用進展不一(yī)，有必要出台《通知(zhī)》，加大(dà)工(gōng)作推進力度，推動地方醫保部門加快國家1.0版“兩庫”框架體(tǐ)系落地應用，幫助醫療機構強化自我(wǒ)管理，規範醫療服務行爲，實現“源頭治理”和全流程監管。

附全文：

來源：國家醫保局、基層醫聲公社、實驗醫學

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